Deklaracja uczestnictwa nauczycieli...

            

 

 

DEKLARACJAUCZESTNICTWAKADRYPEDAGOGICZNEJWPROJEKCIE

Tytułprojektu:

NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom

Nrprojektu:

FEDS.08.01-IZ.00-0110/24

NazwaProgramuOperacyjnego:

FunduszeEuropejskiedlaDolnegoŚląska2021-2027

Działanie:

FEDS08.01Dostępdoedukacji

 

NiniejszymskładamdeklaracjęudziałuwprojekciejakoPRACOWNIKinstytucji

Imię(imiona)inazwiskoUczestnika

Płeć:

 

K

M

PESEL:

DATAURODZENIA:

Wiek:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-- --

 

Tel.Kontaktowy:

Mail:

Adreszamieszkaniauczestnika:

Ulica,nrdomu/nrlokalukodpocztowy,miejscowość

 

Gmina:

 

Województwo:

DOLNOŚLĄSKIE

Powiat:

 

 

 

Otrzymanewsparciewramachrealizowanegoprojektuwzakresie:

xrealizacji48godzinnegoszkoleniazzakresuSTREMdlauczniów

 

STATUSUCZESTNIKAnarynkupracywchwiliprzystąpieniadoprojektu:

(zaznaczyćwłaściwe)

xosobapracującawszkolelubplacówcesystemuoświaty(kadrapedagogiczna)

 

PLACÓWKAWKTÓREJJESTZATRUDNIONAKADRASZKOŁY:

(zaznaczyćwłaściwe)

  • PSPnr2wStrzegomiu

  • PSPnr3wStrzegomiu

  • PSPnr4wStrzegomiu

  • PSPwGoczałkowie

  • PSPwJaroszowie

  • PSPwKostrzy

  • PSPwOlszanach

  • PSPwStanowicach


FundacjaEdukacjiEuropejskiejul. Romana Dmowskiego 2/4

58-300Wałbrzych

REGON891423578

KRS0000117278

NIP8862665090

sekretariat@fee.org.plwww.fee.org.pl

 

 

 

WYKSZTAŁCENIE:

  • wyższe(ISCED5-8)

  • inne,jakie?

 

 

Niniejszym oświadczam, że spełniłem/łam obowiązkowe kryterium dostępu do udziału w projekciept.NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom”

 

Jestemzatrudniony/zatrudnionawszkoleobjętejwsparciem(potwierdzonezaświadczeniemozatrudnieniu,

Załączniknumer1doDeklaracji)

 

  • Nauczany przedmiotlubwykonywany zawódwszkole:

 

  • Ilośćlatpracywzawodzie:

 

 

SzczegółowekryteriaREKRUTACJIKADRY

 

KRYTERIAREKRUTACJI-FORMALNE

Należywstawićxwodpowiednimmiejscu

TAK

NIE

Zaświadczenieozatrudnieniu(załączniknr1dodeklaracji;obowiązkowo)

 

 

KRYTERIAREKRUTACJISZCZEGÓŁOWE

Dodatkowa punktacjadla chętnych-uwzględniona w przypadku większej liczby uczestnikówniżmiejsczaplanowanychwprojekcie

 

 

Uzasadnieniemotywacjiudziałuwprojekcie(załączniknr2dodeklaracji;do5pkt.)

 

 

Deklaracja zorganizowaniawewnętrznegoszkoleniadla współpracowników szkołyzezdobytychpodczaswsparciaumiejętności(załączniknr3dodeklaracji;do5pkt.)

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIAUCZESTNIKAPROJEKTU

 

Ja,niżejpodpisana(y)…………………………………………………………………………………………………………...

imięinazwisko

Deklarujęudziałwprojekcie„NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom”realizowanymprzezFundacjęEdukacjiEuropejskiejw WałbrzychuwramachProgramu Operacyjnego FunduszeEuropejskiedlaDolnego Śląska2021–2027.

 

Jednocześnieoświadczam,że:

  1. Zapoznałam(em)sięzzasadamizawartymiwregulaminierekrutacji,któryznajdujesię:natablicy

informacyjnejwszkolelubstronieinternetowejwww.fee.org.pllubstronieinternetowejszkoły.

  1. Zostałam(em) poinformowana/y, że projekt „Nowoczesna Edukacja w Gminie Strzegom” jestwspółfinansowanyprzezUnięEuropejskąześrodkówEuropejskiegoFunduszuSpołecznego.

  2. Oświadczam, że w terminie udziału w wybranej formie wsparcia oferowanej w Projekcie, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekciewspółfinansowanymześrodkówEFSiEFSPlus.

  3. PrzedstawionenaetapierekrutacjidoProjektudanesąprawdziweiodpowiadająstanowifaktycznemunadzieńpodpisanianiniejszejdeklaracji.Jestemświadoma/yodpowiedzialności,jakąponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.

INTEGRALNĄCZĘŚCIĄDEKLARACJIZAŁĄCZNIKI

    1. Zaświadczenieozatrudnieniu(Załączniknr1)

    2. Uzasadnieniemotywacjiudziałuwprojekcie(Załączniknr2)

    3. Deklaracjazorganizowaniawewnętrznegoszkoleniadlawspółpracowników(Załączniknr3)

 

 

data,miejscepodpisaniadeklaracji podpisosobyskładającejdeklarację

 

 

 

Klauzula obowiązku informacyjnego RODO skierowana do uczestników projektu, w związku z przetwarzaniem danych osobowych podczas realizacji projektów w ramach programu operacyjnego Fundusze Europejskie dla Dolnego Śląska 2021-2027

 

Informacja Administratora – zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia ParlamentuEuropejskiego iRady (UE) 2016/679 zdnia27kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznychw związkuzprzetwarzaniemdanychosobowychiwsprawieswobodnegoprzepływutakichdanychorazuchyleniadyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, RODO)Informuję, że:

 

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowychjest Fundacja Edukacji Europejskiej wpisana do rejestrusądowegopod numerem KRS:0000117278 z siedzibą przy ul.Dmowskiego 2/4 58-300Wałbrzych,reprezentowana przez Zarząd Fundacji tel.:(+48) 607262463 adres poczty e-mail:sekretariat@fee.org.pladresstronyinternetowej:https://www.fee.org.pl/

  2. W Fundacji Edukacji Europejskiej w Wałbrzychu został powołanyInspektor ochrony danych osobowychPanTomaszWięckowskiimaPani/Panprawokontaktuznimzapomocąadresue-mailiod2@synergiaconsulting.pltel. 693337954 lub pisemnie na adres Administratora wskazany wpkt.1

  3. Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celach:naboru,oceny,rozliczania,kontroli,realizacjiobowiązków informacyjnych i promocyjnych oraz na potrzeby badań ewaluacyjnych, zarządzania, kontroli, audytu, sprawozdawczości i raportowania w ramach realizacji projektu pn.: NowoczesnaEdukacja w Gminie Strzegom, nr FEDS.08.01-IZ.00-0110/24 w ramach Priorytetu nr 8. 1 Dostęp do edukacji.

  4. Podstawą prawną przetwarzania danychosobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze(art.6ust.1lit.c)RODO)określonyw:

    1. Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1060 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiającym wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,EuropejskiegoFunduszuSpołecznegoPlus,FunduszuSpójności,FunduszunarzeczSprawiedliwejTransformacji i Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury, a także przepisyfinansowenapotrzebytychfunduszyoraznapotrzebyFunduszuAzylu,MigracjiiIntegracji,FunduszuBezpieczeństwa Wewnętrznego iInstrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania GranicamiiPolitykiWizowej,

    2. Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 24 czerwca 2021 r. ustanawiająceEuropejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 (Dz. Urz.UEL231z30.06.2021str.21,zpóźn.zm.)/RozporządzeniuParlamentuEuropejskiegoiRady(UE)2021/1058zdnia24czerwca2021r.wsprawieEuropejskiegoFunduszuRozwojuRegionalnego iFunduszuSpójności,

    3. Ustawiezdnia28kwietnia2022r.ozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodków

europejskichwperspektywiefinansowej2021-2027.(Dz.U.2022poz.1079zezm.).

    1. napodstawieart.6ust.1lit.b)RODOtj.przetwarzaniejestniezbędnedowykonaniaumowy,którejstroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą,przedzawarciemumowyawprzypadkudanychszczególnejkategorii-napodstawieart.9ust.2lit.g)RODOtj.przetwarzaniejestniezbędnezewzględówzwiązanychzważnyminteresempublicznym,napodstawieprawaUniilubprawapaństwaczłonkowskiego.

  1. Państwadaneosobowebędąprzetwarzanewzakresiezgodnymzzapisamiart.87ust.1ustawyzdnia28kwietnia2022r.ozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodkóweuropejskichwperspektywiefinansowej 2021–2027. Kategorie przetwarzanych danych osobowych wymienione są w art. 87 ust. 2i ust.3 ww. ustawy.

  2. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym pozwalającym na realizację

ww. celów, konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału

wrealizowanymprojekcie.

  1. Kategoriamiodbiorcówdanychsą:Ministerwłaściwydosprawrozwojuregionalnegowykonujący zadania państwa członkowskiego, minister właściwy do spraw finansów publicznych, InstytucjaZarządzająca, Instytucja Pośrednicząca we wdrażaniu FEDS na lata 2021-2027, wspólnemu Sekretariatowi,KoordynatorowiprogramówInterreg,LokalneGrupyDziałania,ekspercioceniającyprojekty,podmiotyświadczące usługi dla Administratora, podmioty wykonujące badania ewaluacyjne, podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty wykonujące zadania wzakresie archiwizacji,kontrolerowikrajowemu,instytucjiaudytowej,atakżepodmiotom,którymwymienione podmioty powierzają realizację zadań na podstawie odrębnej umowy, w zakresie niezbędnym do realizacjiichzadańwynikającychzprzepisówustawy,októrychmowawpunkcie4,podpunkcie3.

  2. Daneosoboweniebędąprzekazywanedopaństwtrzecichorazorganizacjimiędzynarodowych.

  3. DaneosobowebędąprzechowywaneprzezokreswynikającyzrealizacjiFEDS2021-2027,tzn.okresrealizacjiprojektu,zachowaniatrwałościorazokresprzechowywaniadokumentacjidotyczącejprojektu,wynikającyzzapisówokreślonychszczegółowowRozporządzeniuPrezesaRadyMinistrówzdnia18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji wsprawieorganizacjiizakresudziałaniaarchiwówzakładowych(Dz.U.2011nr14poz.67).

  4. MająPaństwoprawożądania:dostępudotreściswoichdanychosobowychorazprawożądaniaich niezwłocznegosprostowania,uzupełnienialubograniczeniaprzetwarzania,podwarunkiemzgodności takich żądań z przepisami prawa stanowiącymi obowiązek prawny Administratora do przetwarzaniadanychosobowychzgodniezzakresemrealizacjiprawokreślonymwart.15-21RODO

  5. Mają Państwo prawo wniesienia skargidotyczącej niezgodności przetwarzania danych osobowych doorganunadzorczegoPrezesaUrzęduOchronyDanychOsobowych(uodo.gov.pl)zsiedzibąwWarszawieprzyul.Stawki2).

  6. Państwadaneosoboweniebędąwykorzystywanedozautomatyzowanegopodejmowaniadecyzjianiprofilowania,októrymmowawart.22rozporządzeniaoochroniedanychosobowychRODO.

 

 

 

 

 

…………………………………….. …………..…………………………………………………

Miejscowość,data Czytelny podpis uczestnikaprojektu

 

 

 

 

W ramach realizowanego projektu „Nowoczesna Edukacja w Gminie Strzegom” prosimy o zapoznanie się z informacjami oraz wypełnienie ankiety i udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania.

 

 

Informacjadlauczestnika

WsytuacjiproblemowejorazpotrzebzwiązanychzestandardamidostępnościmożePani/Panzgłaszaćswojepotrzebywykorzystującnastępującekanałykomunikacji:

  • e-mailsekretariat@fee.org.pl

  • telefonicznie748492133

  • osobiściewsiedzibieFundacjiEdukacjiEuropejskiejprzyul.Dmowskiego2/4wWałbrzychuwgodzinach

10.00–14.00lubinnychpoumówieniusięnawizytę.

BiuroFundacjizlokalizowanejestnaIIpiętrzewkamienicyiniejestdostosowanedoosóbporuszającychsięnawózkach.IstniejemożliwośćzorganizowaniaosobistegospotkaniawsiedzibieGminyStrzegom,która posiada zaplecze dostosowane do potrzeb osób z niepełnosprawnością ruchową.

PonadtonastronieFEEfee.org.pl,podlinkiemhttps://fee.org.pl/Projekt/nowoczesna-edukacja-w-gminie-strzegom-feds-08-01/można zgłaszać nadużycia związanezrealizacją projektu.

 

 

Ankieta

CzypotrzebujePan/Panispecjalnejpotrzebywzakresiedostępnościbudynkudoosóbzniepełnosprawnościami,tj.winda,podjazd,itp.(jeślitaktojakiego)?

  • Tak

  • Nie

 

 

CzypotrzebujePan/Panidostosowaniamateriałówszkoleniowychdopotrzebosóbz niepełnosprawnościami.(jeślitaktojakie)?

  • Nie

  • Tak

 

 

 

(data,czytelnypodpisUczestnikaprojektu)

 

 

 

KlauzulainformacyjnaInstytucjiZarządzającejFunduszamiEuropejskimidlaDolnegoŚląska2021-2027:

Uwaga:niniejszaklauzulainformacyjnadotyczy wykonywaniaobowiązku informacyjnegow imieniu InstytucjiZarządzającej. Beneficjent jako Administrator danych osobowych jest zobowiązany do wykonywania i udokumentowania, również we własnym imieniu obowiązku informacyjnego wobec osób, których danepozyskuje.

 

Wceluwykonaniaobowiązkunałożonegoart.13i14RODO1,wzwiązkuzart.88ustawyozasadachrealizacjizadańfinansowanychze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-20272, informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych:

  1. Administrator

OdrębnymadministratoremPaństwadanychjest:

    1. MarszałekWojewództwa DolnośląskiegozsiedzibąweWrocławiu,ul.WybrzeżeJ.Słowackiego12-14,50-411Wrocław.

  1. Celprzetwarzaniadanych

Dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją FEDS 2021-2027, wszczególności w celumonitorowania, sprawozdawczości, komunikacji, publikacji, ewaluacji, zarządzania finansowego,weryfikacjiiaudytóworazdocelówokreślaniakwalifikowalnościuczestników.

 

Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji wyżej wymienionego celu. Odmowa ich podaniajestrównoznacznazbrakiemmożliwościpodjęciastosownychdziałań.

  1. Podstawaprzetwarzania

Państwadaneosobowe będąprzetwarzanewzwiązkuztym,że:

    1. Przetwarzanie jestniezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze(art.6ust.1lit.c,awprzypadkudanychszczególnejkategoriiart.9ust.2lit.gRODO),któryokreśla:

 

 

1RozporządzenieParlamentuEuropejskiegoiRady(UE)2016/679z27kwietnia2016r.wsprawieochronyosóbfizycznychwzwiązku

zprzetwarzaniemdanychosobowychiwsprawieswobodnegoprzepływutakichdanych(Dz.Urz.UE.L 119z4maja2016r.,s.1-88).

2Ustawazdnia28kwietnia2022rozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodkóweuropejskichwperspektywiefinansowej2021-2027

(Dz.U.2022poz.1079),zwanadalej„ustawąwdrożeniową”.

      • rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060 z 24 czerwca 2021 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,EuropejskiegoFunduszuSpołecznegoPlus,FunduszuSpójności,FunduszunarzeczSprawiedliwejTransformacjii EuropejskiegoFunduszu Morskiego,RybackiegoiAkwakultury, atakżeprzepisyfinansowe na potrzeby tych funduszy oraz na potrzeby Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, FunduszuBezpieczeństwa Wewnętrznego iInstrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania GranicamiiPolitykiWizowej,

      • rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r.ustanawiająceEuropejskiFunduszSpołecznyPlus(EFS+)orazuchylającerozporządzenie(UE)nr1296/2013 (Dz. Urz. UE L 231 z 30.06.2021, str. 21, z późn. zm.)

      • ustawazdnia28kwietnia2022r.ozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodków

europejskichwperspektywiefinansowej2021-2027,wszczególnościart.87-93,

      • ustawaz14czerwca1960r.-Kodekspostępowaniaadministracyjnego,

      • ustawaz27sierpnia2009r.ofinansachpublicznych.

    1. Przetwarzaniejestniezbędnedowykonaniaumowy,którejstronąjestosoba,którejdanedotyczą, lubdopodjęciadziałańnażądanieosoby,którejdanedotyczą,przedzawarciemumowy(art.6lit1ust. b RODO).

 

    1. Przetwarzaniejestniezbędnedowykonaniazadaniarealizowanegowinteresiepublicznymlubwramachsprawowaniawładzypublicznejpowierzonejadministratorowi(art.6ust.1lit.eRODO).

 

  1. Zakresprzetwarzanychdanych.

Zakresdanych,któremożemyprzetwarzaćzostałokreślonywart.87ust.2ustawywdrożeniowej.

  1. Sposóbpozyskiwaniadanych

Danepozyskujemybezpośrednioodosób,którychonedotyczą,zsystemuteleinformatycznego,lubz

rejestrówpublicznych,októrychmowawart.92ust.2ustawywdrożeniowej.

  1. Dostępdodanychosobowych

DostępdoPaństwadanychosobowychmająpracownicyiwspółpracownicyadministratora.Ponadto Państwa dane osobowe mogą być powierzane lub udostępniane:

 

    1. podmiotom,którymzleciliśmywykonywaniezadańwFEDS2021-2027,

    2. organomKomisjiEuropejskiej,ministrowiwłaściwemudosprawrozwojuregionalnego,ministrowi właściwemudosprawfinansówpublicznych,prezesowizakładuubezpieczeńspołecznych,

    3. podmiotom, które wykonują dla nas usługi związane z obsługą irozwojem systemów teleinformatycznych, a także zapewnieniem łączności, np. dostawcom rozwiązań IT ioperatoromtelekomunikacyjnym.

  1. Okresprzechowywaniadanych

DaneosobowesąprzechowywaneprzezokresniezbędnydorealizacjicelówokreślonychwpunkcieII.

  1. Prawaosób,którychdanedotyczą

PrzysługująPaństwunastępująceprawa:

    1. prawodostępudoswoichdanychorazotrzymaniaichkopii(art.15RODO),

    2. prawodosprostowaniaswoichdanych(art.16RODO),

    3. prawodousunięciaswoichdanych(art.17RODO)-jeśliniezaistniałyokoliczności,októrychmowa

wart.17ust.3RODO,

    1. prawodożądaniaodadministratoraograniczenia przetwarzania swoichdanych (art.18RODO),

    2. prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych (art. 21 RODO) – wobec przetwarzaniadotyczącychjejdanychosobowychopartegonaart.6ust.1lit.eRODO –jeśliniezaistniałyokoliczności,októrychmowawart.21ust.1RODO,

    3. prawowniesieniaskargidoorganunadzorczegoPrezesa UrzęduOchrony DanychOsobowych(art.

77RODO)-wprzypadku,gdyosobauzna,iżprzetwarzaniejejdanychosobowychnaruszaprzepisy

RODOlubinnekrajoweprzepisyregulującekwestięochronydanychosobowych,obowiązującew

Polsce.

  1. Zautomatyzowanepodejmowaniedecyzji

Daneosoboweniebędąpodlegałyzautomatyzowanemupodejmowaniudecyzji,wtymprofilowaniu.

  1. Przekazywaniedanychdopaństwatrzeciego

Państwadaneosoboweniebędąprzekazywanedopaństwatrzeciego.

  1. KontaktzadministratoremdanychiInspektoremOchronyDanych

JeślimająPaństwopytaniadotycząceprzetwarzaniaprzezMarszałkaWojewództwaDolnośląskiegodanych osobowych,prosimykontaktowaćsięzInspektoremOchronyDanych(IOD)wnastępującysposób:

 

  • pocztątradycyjną(ul.WybrzeżeJ.Słowackiego12-14,50-411Wrocław),

 

 

Miejscowość,data Podpis*

 

 

 

 

*Wprzypadkuosobynieposiadającejzdolnościdoczynnościprawnych,faktzapoznaniasięzpowyższymi

informacjamipotwierdzajegoopiekunprawny.

 

 

 

Załączniknr1do deklaracjiuczestnictwa

 

 

ZAŚWIADCZENIE

 

 

Zaświadcza się, że Pan/Pani (imięinazwisko)zamieszkała/y (adres)jest zatrudniona/ny w (nazwaplacówkioświatowej)

 

 

 

 

 

(podpisDyrektoraplacówki)

Załączniknr2do deklaracjiuczestnictwa

 

UZASADNIENIEMOTYWACJIUDZIAŁUWPROJEKCIE

(pisemnaformauzasadnieniamotywacjiudziałuwprojekcie;douzyskaniado5pkt.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Załączniknr 3do deklaracjiuczestnictwa

 

 

DEKLARACJAZORGANIZOWANIAWEWNĘTRZNEGOSZKOLENIADLAWSPÓŁPRACOWNIKÓWSZKOŁYZE

ZDOBYTYCHPODCZASWSPARCIAUMIEJĘTNOŚCI

(douzyskaniado5pkt.)

 

Imię iNazwisko uczestnika:

 

 

NazwaSzkoły:

 

 

 

Niniejszymdeklarujęchęćzorganizowaniawewnętrznegoszkolenia/warsztatówdlawspółpracownikówwplacówceoświatowej, wktórejjestem zatrudniony/zatrudniona.

 

Szkolenie będzie dotyczyłoumiejętności zdobytych podczasudziałuw: szkoleniu/kursie zawodowym / studiachpodyplomowychwramachprojektu„NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom”.

 

 

 

 

 

(data,czytelnypodpisuczestnikaprojektu)