Deklaracja uczestnictwa nauczycieli...
DEKLARACJAUCZESTNICTWAKADRYPEDAGOGICZNEJWPROJEKCIE
Tytułprojektu: |
NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom |
Nrprojektu: |
FEDS.08.01-IZ.00-0110/24 |
NazwaProgramuOperacyjnego: |
FunduszeEuropejskiedlaDolnegoŚląska2021-2027 |
Działanie: |
FEDS08.01Dostępdoedukacji |
NiniejszymskładamdeklaracjęudziałuwprojekciejakoPRACOWNIKinstytucji
Imię(imiona)inazwiskoUczestnika |
Płeć: |
||||||||||||||||
|
K |
M |
|||||||||||||||
PESEL: |
DATAURODZENIA: |
Wiek: |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-- -- |
|
|||
Tel.Kontaktowy: |
Mail: |
||||||||||||||||
Adreszamieszkaniauczestnika: Ulica,nrdomu/nrlokalukodpocztowy,miejscowość |
|
||||||||||||||||
Gmina: |
|
||||||||||||||||
Województwo: |
DOLNOŚLĄSKIE |
||||||||||||||||
Powiat: |
|
Otrzymanewsparciewramachrealizowanegoprojektuwzakresie:
xrealizacji48godzinnegoszkoleniazzakresuSTREMdlauczniów
STATUSUCZESTNIKAnarynkupracywchwiliprzystąpieniadoprojektu:
(zaznaczyćwłaściwe)
xosobapracującawszkolelubplacówcesystemuoświaty(kadrapedagogiczna)
PLACÓWKAWKTÓREJJESTZATRUDNIONAKADRASZKOŁY:
(zaznaczyćwłaściwe)
-
PSPnr2wStrzegomiu
-
PSPnr3wStrzegomiu
-
PSPnr4wStrzegomiu
-
PSPwGoczałkowie
-
PSPwJaroszowie
-
PSPwKostrzy
-
PSPwOlszanach
-
PSPwStanowicach
FundacjaEdukacjiEuropejskiejul. Romana Dmowskiego 2/4
58-300Wałbrzych
REGON891423578
KRS0000117278
NIP8862665090
WYKSZTAŁCENIE:
-
wyższe(ISCED5-8)
-
inne,jakie?
Niniejszym oświadczam, że spełniłem/łam obowiązkowe kryterium dostępu do udziału w projekciept.„NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom”
Jestemzatrudniony/zatrudnionawszkoleobjętejwsparciem(potwierdzonezaświadczeniemozatrudnieniu,
Załączniknumer1doDeklaracji)
-
Nauczany przedmiotlubwykonywany zawódwszkole:
-
Ilośćlatpracywzawodzie:
SzczegółowekryteriaREKRUTACJIKADRY
KRYTERIAREKRUTACJI-FORMALNE |
Należywstawićxwodpowiednimmiejscu |
|
TAK |
NIE |
|
Zaświadczenieozatrudnieniu(załączniknr1dodeklaracji;obowiązkowo) |
|
|
KRYTERIAREKRUTACJI–SZCZEGÓŁOWE Dodatkowa punktacjadla chętnych-uwzględniona w przypadku większej liczby uczestnikówniżmiejsczaplanowanychwprojekcie |
|
|
Uzasadnieniemotywacjiudziałuwprojekcie(załączniknr2dodeklaracji;do5pkt.) |
|
|
Deklaracja zorganizowaniawewnętrznegoszkoleniadla współpracowników szkołyzezdobytychpodczaswsparciaumiejętności(załączniknr3dodeklaracji;do5pkt.) |
|
|
OŚWIADCZENIAUCZESTNIKAPROJEKTU
Ja,niżejpodpisana(y)…………………………………………………………………………………………………………...
imięinazwisko
Deklarujęudziałwprojekcie„NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom”realizowanymprzezFundacjęEdukacjiEuropejskiejw WałbrzychuwramachProgramu Operacyjnego FunduszeEuropejskiedlaDolnego Śląska2021–2027.
Jednocześnieoświadczam,że:
-
Zapoznałam(em)sięzzasadamizawartymiwregulaminierekrutacji,któryznajdujesię:natablicy
informacyjnejwszkolelubstronieinternetowejwww.fee.org.pllubstronieinternetowejszkoły.
-
Zostałam(em) poinformowana/y, że projekt „Nowoczesna Edukacja w Gminie Strzegom” jestwspółfinansowanyprzezUnięEuropejskąześrodkówEuropejskiegoFunduszuSpołecznego.
-
Oświadczam, że w terminie udziału w wybranej formie wsparcia oferowanej w Projekcie, nie będę korzystać z takiego samego zakresu wsparcia, w takim samym terminie, w innym projekciewspółfinansowanymześrodkówEFSiEFSPlus.
-
PrzedstawionenaetapierekrutacjidoProjektudanesąprawdziweiodpowiadająstanowifaktycznemunadzieńpodpisanianiniejszejdeklaracji.Jestemświadoma/yodpowiedzialności,jakąponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
INTEGRALNĄCZĘŚCIĄDEKLARACJISĄZAŁĄCZNIKI
-
Zaświadczenieozatrudnieniu(Załączniknr1)
-
Uzasadnieniemotywacjiudziałuwprojekcie(Załączniknr2)
-
Deklaracjazorganizowaniawewnętrznegoszkoleniadlawspółpracowników(Załączniknr3)
data,miejscepodpisaniadeklaracji podpisosobyskładającejdeklarację
Klauzula obowiązku informacyjnego RODO skierowana do uczestników projektu, w związku z przetwarzaniem danych osobowych podczas realizacji projektów w ramach programu operacyjnego Fundusze Europejskie dla Dolnego Śląska 2021-2027
Informacja Administratora – zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 oraz art. 14 ust. 1 i 2 Rozporządzenia ParlamentuEuropejskiego iRady (UE) 2016/679 zdnia27kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznychw związkuzprzetwarzaniemdanychosobowychiwsprawieswobodnegoprzepływutakichdanychorazuchyleniadyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, RODO)Informuję, że:
-
Administratorem Pani/Pana danych osobowychjest Fundacja Edukacji Europejskiej wpisana do rejestrusądowegopod numerem KRS:0000117278 z siedzibą przy ul.Dmowskiego 2/4 58-300Wałbrzych,reprezentowana przez Zarząd Fundacji tel.:(+48) 607262463 adres poczty e-mail:sekretariat@fee.org.pladresstronyinternetowej:https://www.fee.org.pl/
-
W Fundacji Edukacji Europejskiej w Wałbrzychu został powołanyInspektor ochrony danych osobowychPanTomaszWięckowskiimaPani/Panprawokontaktuznimzapomocąadresue-mailiod2@synergiaconsulting.pltel. 693337954 lub pisemnie na adres Administratora wskazany wpkt.1
-
Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celach:naboru,oceny,rozliczania,kontroli,realizacjiobowiązków informacyjnych i promocyjnych oraz na potrzeby badań ewaluacyjnych, zarządzania, kontroli, audytu, sprawozdawczości i raportowania w ramach realizacji projektu pn.: NowoczesnaEdukacja w Gminie Strzegom, nr FEDS.08.01-IZ.00-0110/24 w ramach Priorytetu nr 8. 1 Dostęp do edukacji.
-
Podstawą prawną przetwarzania danychosobowych jest obowiązek prawny ciążący na administratorze(art.6ust.1lit.c)RODO)określonyw:
-
Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1060 z dnia 24 czerwca 2021 r. ustanawiającym wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,EuropejskiegoFunduszuSpołecznegoPlus,FunduszuSpójności,FunduszunarzeczSprawiedliwejTransformacji i Europejskiego Funduszu Morskiego, Rybackiego i Akwakultury, a także przepisyfinansowenapotrzebytychfunduszyoraznapotrzebyFunduszuAzylu,MigracjiiIntegracji,FunduszuBezpieczeństwa Wewnętrznego iInstrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania GranicamiiPolitykiWizowej,
-
Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 24 czerwca 2021 r. ustanawiająceEuropejski Fundusz Społeczny Plus (EFS+) oraz uchylające rozporządzenie (UE) nr 1296/2013 (Dz. Urz.UEL231z30.06.2021str.21,zpóźn.zm.)/RozporządzeniuParlamentuEuropejskiegoiRady(UE)2021/1058zdnia24czerwca2021r.wsprawieEuropejskiegoFunduszuRozwojuRegionalnego iFunduszuSpójności,
-
Ustawiezdnia28kwietnia2022r.ozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodków
-
europejskichwperspektywiefinansowej2021-2027.(Dz.U.2022poz.1079zezm.).
-
napodstawieart.6ust.1lit.b)RODOtj.przetwarzaniejestniezbędnedowykonaniaumowy,którejstroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą,przedzawarciemumowyawprzypadkudanychszczególnejkategorii-napodstawieart.9ust.2lit.g)RODOtj.przetwarzaniejestniezbędnezewzględówzwiązanychzważnyminteresempublicznym,napodstawieprawaUniilubprawapaństwaczłonkowskiego.
-
Państwadaneosobowebędąprzetwarzanewzakresiezgodnymzzapisamiart.87ust.1ustawyzdnia28kwietnia2022r.ozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodkóweuropejskichwperspektywiefinansowej 2021–2027. Kategorie przetwarzanych danych osobowych wymienione są w art. 87 ust. 2i ust.3 ww. ustawy.
-
Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym pozwalającym na realizację
ww. celów, konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości udziału
wrealizowanymprojekcie.
-
Kategoriamiodbiorcówdanychsą:Ministerwłaściwydosprawrozwojuregionalnegowykonujący zadania państwa członkowskiego, minister właściwy do spraw finansów publicznych, InstytucjaZarządzająca, Instytucja Pośrednicząca we wdrażaniu FEDS na lata 2021-2027, wspólnemu Sekretariatowi,KoordynatorowiprogramówInterreg,LokalneGrupyDziałania,ekspercioceniającyprojekty,podmiotyświadczące usługi dla Administratora, podmioty wykonujące badania ewaluacyjne, podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa oraz podmioty wykonujące zadania wzakresie archiwizacji,kontrolerowikrajowemu,instytucjiaudytowej,atakżepodmiotom,którymwymienione podmioty powierzają realizację zadań na podstawie odrębnej umowy, w zakresie niezbędnym do realizacjiichzadańwynikającychzprzepisówustawy,októrychmowawpunkcie4,podpunkcie3.
-
Daneosoboweniebędąprzekazywanedopaństwtrzecichorazorganizacjimiędzynarodowych.
-
DaneosobowebędąprzechowywaneprzezokreswynikającyzrealizacjiFEDS2021-2027,tzn.okresrealizacjiprojektu,zachowaniatrwałościorazokresprzechowywaniadokumentacjidotyczącejprojektu,wynikającyzzapisówokreślonychszczegółowowRozporządzeniuPrezesaRadyMinistrówzdnia18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji wsprawieorganizacjiizakresudziałaniaarchiwówzakładowych(Dz.U.2011nr14poz.67).
-
MająPaństwoprawożądania:dostępudotreściswoichdanychosobowychorazprawożądaniaich niezwłocznegosprostowania,uzupełnienialubograniczeniaprzetwarzania,podwarunkiemzgodności takich żądań z przepisami prawa stanowiącymi obowiązek prawny Administratora do przetwarzaniadanychosobowychzgodniezzakresemrealizacjiprawokreślonymwart.15-21RODO
-
Mają Państwo prawo wniesienia skargidotyczącej niezgodności przetwarzania danych osobowych doorganunadzorczego–PrezesaUrzęduOchronyDanychOsobowych(uodo.gov.pl)zsiedzibąwWarszawieprzyul.Stawki2).
-
Państwadaneosoboweniebędąwykorzystywanedozautomatyzowanegopodejmowaniadecyzjianiprofilowania,októrymmowawart.22rozporządzeniaoochroniedanychosobowychRODO.
…………………………………….. …………..…………………………………………………
Miejscowość,data Czytelny podpis uczestnikaprojektu
W ramach realizowanego projektu „Nowoczesna Edukacja w Gminie Strzegom” prosimy o zapoznanie się z informacjami oraz wypełnienie ankiety i udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania.
Informacjadlauczestnika
WsytuacjiproblemowejorazpotrzebzwiązanychzestandardamidostępnościmożePani/Panzgłaszaćswojepotrzebywykorzystującnastępującekanałykomunikacji:
-
e-mailsekretariat@fee.org.pl
-
telefonicznie748492133
-
osobiściewsiedzibieFundacjiEdukacjiEuropejskiejprzyul.Dmowskiego2/4wWałbrzychuwgodzinach
10.00–14.00lubinnychpoumówieniusięnawizytę.
BiuroFundacjizlokalizowanejestnaIIpiętrzewkamienicyiniejestdostosowanedoosóbporuszającychsięnawózkach.IstniejemożliwośćzorganizowaniaosobistegospotkaniawsiedzibieGminyStrzegom,która posiada zaplecze dostosowane do potrzeb osób z niepełnosprawnością ruchową.
PonadtonastronieFEEfee.org.pl,podlinkiemhttps://fee.org.pl/Projekt/nowoczesna-edukacja-w-gminie-strzegom-feds-08-01/można zgłaszać nadużycia związanezrealizacją projektu.
Ankieta
CzypotrzebujePan/Panispecjalnejpotrzebywzakresiedostępnościbudynkudoosóbzniepełnosprawnościami,tj.winda,podjazd,itp.(jeślitaktojakiego)?
-
Tak
-
Nie
CzypotrzebujePan/Panidostosowaniamateriałówszkoleniowychdopotrzebosóbz niepełnosprawnościami.(jeślitaktojakie)?
-
Nie
-
Tak
(data,czytelnypodpisUczestnikaprojektu)
KlauzulainformacyjnaInstytucjiZarządzającejFunduszamiEuropejskimidlaDolnegoŚląska2021-2027:
Uwaga:niniejszaklauzulainformacyjnadotyczy wykonywaniaobowiązku informacyjnegow imieniu InstytucjiZarządzającej. Beneficjent jako Administrator danych osobowych jest zobowiązany do wykonywania i udokumentowania, również we własnym imieniu obowiązku informacyjnego wobec osób, których danepozyskuje.
Wceluwykonaniaobowiązkunałożonegoart.13i14RODO1,wzwiązkuzart.88ustawyozasadachrealizacjizadańfinansowanychze środków europejskich w perspektywie finansowej 2021-20272, informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych:
-
Administrator
OdrębnymadministratoremPaństwadanychjest:
-
MarszałekWojewództwa DolnośląskiegozsiedzibąweWrocławiu,ul.WybrzeżeJ.Słowackiego12-14,50-411Wrocław.
-
Celprzetwarzaniadanych
Dane osobowe będą przetwarzane w związku z realizacją FEDS 2021-2027, wszczególności w celumonitorowania, sprawozdawczości, komunikacji, publikacji, ewaluacji, zarządzania finansowego,weryfikacjiiaudytóworazdocelówokreślaniakwalifikowalnościuczestników.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji wyżej wymienionego celu. Odmowa ich podaniajestrównoznacznazbrakiemmożliwościpodjęciastosownychdziałań.
-
Podstawaprzetwarzania
Państwadaneosobowe będąprzetwarzanewzwiązkuztym,że:
-
Przetwarzanie jestniezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze(art.6ust.1lit.c,awprzypadkudanychszczególnejkategoriiart.9ust.2lit.gRODO),któryokreśla:
1RozporządzenieParlamentuEuropejskiegoiRady(UE)2016/679z27kwietnia2016r.wsprawieochronyosóbfizycznychwzwiązku
zprzetwarzaniemdanychosobowychiwsprawieswobodnegoprzepływutakichdanych(Dz.Urz.UE.L 119z4maja2016r.,s.1-88).
2Ustawazdnia28kwietnia2022rozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodkóweuropejskichwperspektywiefinansowej2021-2027
(Dz.U.2022poz.1079),zwanadalej„ustawąwdrożeniową”.
-
rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 2021/1060 z 24 czerwca 2021 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego,EuropejskiegoFunduszuSpołecznegoPlus,FunduszuSpójności,FunduszunarzeczSprawiedliwejTransformacjii EuropejskiegoFunduszu Morskiego,RybackiegoiAkwakultury, atakżeprzepisyfinansowe na potrzeby tych funduszy oraz na potrzeby Funduszu Azylu, Migracji i Integracji, FunduszuBezpieczeństwa Wewnętrznego iInstrumentu Wsparcia Finansowego na rzecz Zarządzania GranicamiiPolitykiWizowej,
-
rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/1057 z dnia 24 czerwca 2021 r.ustanawiająceEuropejskiFunduszSpołecznyPlus(EFS+)orazuchylającerozporządzenie(UE)nr1296/2013 (Dz. Urz. UE L 231 z 30.06.2021, str. 21, z późn. zm.)
-
ustawazdnia28kwietnia2022r.ozasadachrealizacjizadańfinansowanychześrodków
europejskichwperspektywiefinansowej2021-2027,wszczególnościart.87-93,
-
ustawaz14czerwca1960r.-Kodekspostępowaniaadministracyjnego,
-
ustawaz27sierpnia2009r.ofinansachpublicznych.
-
Przetwarzaniejestniezbędnedowykonaniaumowy,którejstronąjestosoba,którejdanedotyczą, lubdopodjęciadziałańnażądanieosoby,którejdanedotyczą,przedzawarciemumowy(art.6lit1ust. b RODO).
-
Przetwarzaniejestniezbędnedowykonaniazadaniarealizowanegowinteresiepublicznymlubwramachsprawowaniawładzypublicznejpowierzonejadministratorowi(art.6ust.1lit.eRODO).
-
Zakresprzetwarzanychdanych.
Zakresdanych,któremożemyprzetwarzaćzostałokreślonywart.87ust.2ustawywdrożeniowej.
-
Sposóbpozyskiwaniadanych
Danepozyskujemybezpośrednioodosób,którychonedotyczą,zsystemuteleinformatycznego,lubz
rejestrówpublicznych,októrychmowawart.92ust.2ustawywdrożeniowej.
-
Dostępdodanychosobowych
DostępdoPaństwadanychosobowychmająpracownicyiwspółpracownicyadministratora.Ponadto Państwa dane osobowe mogą być powierzane lub udostępniane:
-
podmiotom,którymzleciliśmywykonywaniezadańwFEDS2021-2027,
-
organomKomisjiEuropejskiej,ministrowiwłaściwemudosprawrozwojuregionalnego,ministrowi właściwemudosprawfinansówpublicznych,prezesowizakładuubezpieczeńspołecznych,
-
podmiotom, które wykonują dla nas usługi związane z obsługą irozwojem systemów teleinformatycznych, a także zapewnieniem łączności, np. dostawcom rozwiązań IT ioperatoromtelekomunikacyjnym.
-
Okresprzechowywaniadanych
DaneosobowesąprzechowywaneprzezokresniezbędnydorealizacjicelówokreślonychwpunkcieII.
-
Prawaosób,którychdanedotyczą
PrzysługująPaństwunastępująceprawa:
-
prawodostępudoswoichdanychorazotrzymaniaichkopii(art.15RODO),
-
prawodosprostowaniaswoichdanych(art.16RODO),
-
prawodousunięciaswoichdanych(art.17RODO)-jeśliniezaistniałyokoliczności,októrychmowa
wart.17ust.3RODO,
-
prawodożądaniaodadministratoraograniczenia przetwarzania swoichdanych (art.18RODO),
-
prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania swoich danych (art. 21 RODO) – wobec przetwarzaniadotyczącychjejdanychosobowychopartegonaart.6ust.1lit.eRODO –jeśliniezaistniałyokoliczności,októrychmowawart.21ust.1RODO,
-
prawowniesieniaskargidoorganunadzorczegoPrezesa UrzęduOchrony DanychOsobowych(art.
77RODO)-wprzypadku,gdyosobauzna,iżprzetwarzaniejejdanychosobowychnaruszaprzepisy
RODOlubinnekrajoweprzepisyregulującekwestięochronydanychosobowych,obowiązującew
Polsce.
-
Zautomatyzowanepodejmowaniedecyzji
Daneosoboweniebędąpodlegałyzautomatyzowanemupodejmowaniudecyzji,wtymprofilowaniu.
-
Przekazywaniedanychdopaństwatrzeciego
Państwadaneosoboweniebędąprzekazywanedopaństwatrzeciego.
-
KontaktzadministratoremdanychiInspektoremOchronyDanych
JeślimająPaństwopytaniadotycząceprzetwarzaniaprzezMarszałkaWojewództwaDolnośląskiegodanych osobowych,prosimykontaktowaćsięzInspektoremOchronyDanych(IOD)wnastępującysposób:
-
pocztątradycyjną(ul.WybrzeżeJ.Słowackiego12-14,50-411Wrocław),
-
elektronicznie(adrese-mail:inspektor@umwd.pl).
-
Miejscowość,data Podpis*
*Wprzypadkuosobynieposiadającejzdolnościdoczynnościprawnych,faktzapoznaniasięzpowyższymi
informacjamipotwierdzajegoopiekunprawny.
Załączniknr1do deklaracjiuczestnictwa
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/Pani (imięinazwisko)zamieszkała/y (adres)jest zatrudniona/ny w (nazwaplacówkioświatowej)
(podpisDyrektoraplacówki)
Załączniknr2do deklaracjiuczestnictwa
UZASADNIENIEMOTYWACJIUDZIAŁUWPROJEKCIE
(pisemnaformauzasadnieniamotywacjiudziałuwprojekcie;douzyskaniado5pkt.)
Załączniknr 3do deklaracjiuczestnictwa
DEKLARACJAZORGANIZOWANIAWEWNĘTRZNEGOSZKOLENIADLAWSPÓŁPRACOWNIKÓWSZKOŁYZE
ZDOBYTYCHPODCZASWSPARCIAUMIEJĘTNOŚCI
(douzyskaniado5pkt.)
Imię iNazwisko uczestnika:
NazwaSzkoły:
Niniejszymdeklarujęchęćzorganizowaniawewnętrznegoszkolenia/warsztatówdlawspółpracownikówwplacówceoświatowej, wktórejjestem zatrudniony/zatrudniona.
Szkolenie będzie dotyczyłoumiejętności zdobytych podczasudziałuw: szkoleniu/kursie zawodowym / studiachpodyplomowychwramachprojektu„NowoczesnaEdukacjawGminieStrzegom”.
(data,czytelnypodpisuczestnikaprojektu)